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監察院提喬友案報告 糾正彰縣府並籲政院重視基層心聲

調查報告指出,該起火警致死原因有三項,包括大樓防火區劃失效、彰縣府未妥善跨機關落實建築管理與公安申報等機制,以及彰縣府消防局救災時未落實三層安全管理機制。

文/公庫記者洪育增

去(2021)年六月底發生的彰化喬友大火案由監察院主動介入調查,並在7月20日召開記者會發布調查報告。監察委員葉大華、浦忠成從去年8月份展開調查,除了實地履勘,也向各專家學者與各單位諮詢,並調閱相關報告資料。

調查報告指出,該起火警致死原因有三項,包括大樓防火區劃失效、彰縣府未妥善跨機關落實建築管理與公安申報等機制,以及彰縣府消防局救災時未落實三層安全管理機制。

監察院認為,彰縣府跨機關協調不周且未善盡監督責任,並針對彰縣府提出糾正,要求議處相關失職人員。同時監察院也提出調查意見,要求行政院內政部等單位針對像喬友大樓這樣的複合式大樓,尤其是閒置或停業空間落實公安申報與相關檢查機制。

葉大華強調,自2015年起因公殉職的消防員人數高達17人,相關單位須探討究竟在消防員人力、設備等各層面還有遺漏哪些問題。「體制內的溝通管道如果不夠,可能須要進一步思考法制面如何精進溝通。」葉大華指出,監察院的調查意見也要求行政院應會同內政部,正視基層消防員訴求,並提供消防員籌組工會的空間。

同時,面對消防員救災過程中產生的心理壓力等,監察院也參考內政部災調報告內容,呼籲相關單位應積極研擬「消防人員創傷後壓力症候群(PTSD)之諮詢與診治」制度,確保人員心理健康。

7月20日監察院召開記者會,發布喬友大火調查報告。

遺漏諸多細節釀大火  監察院列舉各項缺失

喬友大火發生於去(2021)年6月30日晚間,火勢歷時近9個小時,並波及位於同棟大樓作為防疫旅館的「百香果旅社」,總計造成4死21傷。其中死亡人員包括3名防疫旅館住客,以及彰化縣消防局東區分隊隊員陳志帆。案發至今消防員工作權益促進協會與家屬極力奔走,訴求在彰化火車站前廣場設立紀念碑,並作為彰縣消防改革的基礎。歷經靜坐抗議等行動,日前彰化縣府終展開立碑會議,至今仍未有討論結果。

「這是一系列從業者到政府機關引發的火災。」浦忠成提到,該起火警更是凸顯層層把關不周等問題,且竟然讓消防員在如此危險的環境進行搶救工作。火災當時,起火點位於喬友大樓二樓,根據彰化地檢署起訴書內容指出,起火原因可能是隨意出入的民眾遺留煙蒂等造成火苗,火勢順著電梯與安全梯向上竄燒。尤其大樓各樓層的防火設施與防火門規劃不當,甚至有毀損的情況,再加上三樓閒置空間放置大量易燃物PU泡棉,更導致火勢迅速蔓延。

葉大華提到,大量濃煙竄燒後,再加上煙囪效應以及搶救時間過長,導致人員傷亡致死等結果。葉大華指出,現勘過程中發現陳志帆受困的第九樓層包含諸多問題,像是火災當時九樓排煙窗關閉,並未發揮排煙功能更導致火勢竄燒不斷。且九樓到十樓的安全梯另有木門阻擋,也導致火勢與濃煙蔓延到九樓再向下竄燒。

再加上此層樓皆為無窗房間,大多經由業者違法變更使用,包括陳志帆受困的9627房原為儲藏室,其他同層樓房間也從空調機房等改造為房間使用。監察院調查發現,百香果商旅在2020年4月初合法登記為防疫旅館,然而旅館屢次變更九樓房間數。

從2019年彰縣府建設處與消防局資料顯示,房間數為10間,直到2019年底建設處審核文件顯示為17間。2020年初彰縣府城觀處核准為23間,再到2021年申報消防安檢時變成25間。葉大華強調,百香果商旅從原本10間變成最後25間,過程中縣府相關單位應做嚴格把關,實際上僅做書面審議未完成實際會勘。

監察院進一步調查發現,彰縣府建設處針對大樓公安申報採取「先備查」的方式進行,一年內再通知消防局進行實際複查,此舉導致「事件發生時間點剛好落在這個空窗期。」葉大華說明,喬友大火發生時機點恰巧落在備查但未實際排入複查階段。

再加上火災當時,陳志帆從20點47分即使用無線電發出求救訊號,但當時搶救人員眾多導致無線電訊號頻頻傳入、頻道互相蓋台等問題,直到晚間九點多現場人員才得知陳志帆受困。

尤其火災當天,火災警報首次響起時,百香果商旅負責人、管理員以及會計人員勘查七、八、九樓發現未有火警,僅以廣播表示為「消防測試」並關閉火災警報總電源。

當時三人也曾到一、二樓勘查,發現確有火警,理應開始安排疏散旅客,但業者僅上樓逐間安撫民眾並等待消防局前來,錯失疏散與搶救的時間。且後續因停電等因素,更導致消防員無法及時拿到平面圖瞭解狀況,增加搜救困難,上述疏失也讓彰化地檢署決定起訴百香果商旅負責人、管理員以及會計人員。

監院對彰縣府提出糾正  呼籲政院聆聽基層心聲

針對喬友大火案,監察院向彰化縣府提出「糾正」以及「調查意見」,糾正的部分主要關於彰縣府跨局處協調不力等問題。尤其建設處與城觀處未善盡檢查與監督責任,更導致消防局無法在第一時間掌握明確資訊。

至於調查意見的部分,葉大華提到,該起火警消防局出動前已知百香果商旅為防疫旅館,實際上諮詢相關專家後發現,疏散防疫旅館時與疏散一般民眾並無太大差異,主要差異僅在於疏散防疫旅館住客到一樓時,需要使用大空間集合住客並啟動大量傷病患機制。

然而喬友大火當天,並未進行上述處理,監察院認為火警當時縣府也應針對衛生單位進行橫向聯繫。依據《監察法》第25條等規定,行政院或有關單位接到監察院糾正後,應進行適當改善與處置,並以書面答覆監察院。

如逾2個月未向監察院答覆,監察院得以書面質問或通知其主管人員到院接受質問。葉大華強調,基層消防人員在該起火警身處危險狀況,以監察院的立場來看主要針對彰縣府提出糾正,盼有效改善各局處之間的問題。

監察院的調查意見也指出,火災當時消防局調度狀態不佳,未在第一時間以車隊形式派遣。除了第一梯次派遣兩分隊之外,第三梯次開始,每次皆僅派遣一台消防車,且間隔時間過長,再加上水線鋪設狀況不佳,也未向鄰近的台中市消防局尋求支援等。即便當時派出19梯次的緊急救援小組(RIT),但是無法有效整合戰力,再加上火煙阻隔等,導致消防單位雲梯車無法接近等救援困難,以及後續引發陳志帆殉職案。

同時監察院也指出,彰化縣的消防服務人口比例為全台之最。2021年全國平均消防人口服務比為1:1465,也就是平均一位消防員服務1465位民眾,然而同一年度彰化縣消防人口服務比為1:1791,明顯高於全國平均值。

同時,歷年彰化縣「消防分隊第一梯次到達火場平均人車數」以及「人車比」皆不升反降,更加凸顯彰縣消防資源與人力不足等問題。監察院進一步盤點全台消防員的狀況,發現自2015年至今,消防員因公殉職人數高達17人,監察院認為行政院應督同內政部,加強聆聽基層消防員的訴求與心聲,提供溝通與籌組工會等管道,並提供相關支持系統,讓消防員在高風險的工作環境中能有更多保障。

為避免憾事一再發生,監察院也針對「複合式大樓閒置與停業空間」此部分,向行政院提出調查意見。葉大華指出,喬友大火發生後,內政部聲稱依據《建築法》第77條規定,建築物所有權人與負責人即便停業或歇業,仍需維護空間安全等。但是實際調查發現,各地方政府建築主管單位並未要求此類空間進行公安檢查,顯見中央與地方建築主管機關認定不一。

事發後內政部也進行檢討,並要求落實大樓公安申報機制。同時內政部營建署也擬具「公寓大廈管理條例修正草案」,規定大樓應成立管理委員會,並由相關負責人進行公安申報等,未辦理者將予以裁罰。監委強調,喬友大樓為30年屋齡建築,且喬友案為該棟大樓第四起火災,盼能從上述層面進行相關改善,避免火神再度掉淚。

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CC BY-NC-ND 2.0

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