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《金匱要略〡讀書筆記》黃疸病脈證并治—中醫黃疸的分類與病因病機

黃疸一詞,可能我們都耳熟能詳,大抵來說會聯想到肝膽疾病,然而,學過西方醫學的黃疸鑑別,例如:溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸,想著再回來看看《金匱要略》黃疸病脈證并治第十五(本文所提到的條文,以宋本為主,如有參見其他版本,再行附註標明),似乎有著另外的體會,不過自己書讀得不多,先聊聊黃疸的分類與病因病機。

(先從條文來看,未來再嘗試結合現代醫學)

黃疸的分類:穀疸、酒疸、女勞疸

黃疸的主要表現:小便黃、目黃、身黃

小便黃、目黃、身黃(可兼含齒垢黃、指甲黃)。若從《內經》來看,由是動所生病可於足太陰、足少陰兩經見到主疸病。從金匱條文,具體而言穀疸(又可分濕熱、寒濕)、酒疸屬於脾病、女勞疸則屬於腎病。


黃疸的病因病機:濕熱、寒濕與虛勞

(1)寸口脈浮而緩,浮則為風,緩則為痺,痺非中風;四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行。

寸口脈浮而緩,浮則為風,緩則為痹。浮則為風,風易於化熱。另外,於太陰脈證并治篇寫到:「傷寒脈浮而緩,手足自溫者,繫在太陰。太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃,至七、八日,雖暴煩,下利日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。」。所以從緩則為痹,可視為脾濕。結合來看,可認識到脾濕胃熱為黃疸的成因之一。脈浮緩,易聯想到太陽中風,然其屬衛緩,但金匱條文提示此非中風,此屬於營,屬虛。又條文中提到:瘀熱以行,提示有瘀,表示這濕熱需要入血分。

濕熱在裡,陷入血分,又透過脾的轉輸,於是出現四肢苦煩(脾主四肢,兼見煩、疲勞)、脾色必黃。

<傷寒>、<金匱>提及瘀熱共4處,除了黃疸此篇外,還有抵擋湯證、茵陳蒿湯證、麻黃連翹赤小豆湯證。皆屬於瘀熱在裡。提示,要想退黃,則需活血則黃自退。

(8)師曰:病黃疸,發熱煩喘,胸滿口燥者,以病發時火劫其汗,兩熱所得。然黃家所得,從濕得之。一身盡發熱,面黃,肚熱,熱在裏,當下之。

此處強調黃家,和脾不運濕的關聯。

(15)諸病黃家,但利其小便。假令脈浮,當以汗解之,宜桂枝加黃耆湯主之。

脾不運濕,提示治療黃疸,要給濕邪出路,可從小便去。

(3)陽明病,脈遲者,食難用飽,飽則發煩、頭眩,小便必難,此欲作穀疸。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。

脈遲,應可想到承氣湯證,但承氣湯證屬於陽明腑實而阻於腸胃,脈應沉遲有力,此屬於寒濕黃疸,脈應遲而無力。虛寒性腹滿,不可下,當以溫藥。(臨床或可合併喜溫、喜按確認)。脾的虛寒,導致食欲下降,又很難消化,真的吃飽了,又出現發煩頭眩,且氣化失司,所以小便不利。另外此為欲作穀疸,表示還不算穀疸,可能屬於前期表現。

此處的辯證要點,在於脈遲。

本條所用方劑,王雪華老師提出可參考後世《醫學心悟》的茵陳朮附湯或其他如茵陳四逆湯、茵陳理中湯等方。

(2)趺陽脈緊而數,數則為熱,熱則消穀,緊則為寒,食即為滿。尺脈浮為傷腎,趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏,食穀即眩,穀氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,陰被其寒,熱流膀胱,身體盡黃,名曰穀疸。額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發,膀胱急,小便自利,名曰女勞疸;腹如水狀,不治。心中懊憹而熱,不能食,時欲吐,名曰酒疸。
(4)夫病酒黃疸,必小便不利,其候心中熱,足下熱,是其證也。

首先看看穀疸病的臨床表現:(此處應屬濕熱穀疸,需與寒濕穀疸鑑別)

「風寒相搏,食穀即眩,穀氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,陰被其寒,熱流膀胱,身體盡黃,名曰穀疸。」脈象浮緩/浮數為濕熱,鑑別寒濕穀疸脈遲而無力。濁為濕熱,而條文中「陰被其寒,熱流膀胱」為總結上述症狀,屬太陰脾虛夾濕,胃中有熱,產生膀胱氣化不利,小便不利。

再來看看女勞疸的臨床表現:

「尺脈浮為傷腎,趺陽脈緊為傷脾」若傷到腎,又如何小便自利呢?王雪華老師認為此處是未傷及膀胱。除了條文提是傷腎外,由額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發等表現,了解額上黑為出現腎的本色,另又在傍晚出現熱象,可能的情形之一即屬於陰虛發熱(當然,陽明病也可見到日晡所發潮熱,但綜合前面所提,應認為陰虛發熱更為適當),且非濕熱所產生的熱。王雪華老師從臨床上來看,認為從黃疸病的發展進程,黃疸初起多屬於濕熱,若發展更嚴重時,出現肝硬化腹水的情形,則合併腎虛、血虛或血瘀的狀態,即可以參考女勞疸,不必拘泥於房勞傷腎所得之。

(延伸想法:女勞疸的額上黑,或可兼採如肝經、腎經的是動所生病可提到的面塵脫色、面如漆柴。讀到這邊,才知道以前背是動所生病要幹嘛)

最後,來看看酒疸:

心中懊憹而熱。酒亦助濕生熱,易傷及中焦。酒疸只有濕熱沒有寒濕證。當濕熱上擾,表現出心中懊憹而熱;濕熱阻於中焦,表現不能食,食欲吐;濕熱下注,表現小便不利,足下熱的症狀。


總結以上內容,大抵黃疸病的證型可分成濕熱、寒濕與虛勞。當結合現代醫學來看,覺得相當有趣,且有許多相似的地方。在現代醫學中對於黃疸的鑑別也從鞏膜、小便顏色、身體等部位來看,其中引起注意的地方是在女勞疸,在黃疸的尿液檢查中,其中有一項是在檢查尿中尿膽原 (Urobilinogen) 與膽紅素 (Bilirubin),若是現代醫學所說溶血性黃疸,其檢查Urobilinogen 顯著增加,而Bilirubin(-)陰性,似乎與條文有相似之處。

總感覺古人對於黃疸的觀察頗為深入,也有許多方面與現代醫學不謀而合,待整體學習完一個段落後,也許試著結合看看。

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