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有條件釋放|病人自白:憂自願入院變失醫療自主 醫、患、學者想什麼?

病人擔心失醫療選擇權;有研究「有條件釋放」機制的法律學者分析,現時醫生定義「刑事暴力傾向」的定義寬鬆;精神科醫生則認為,如病人有「病識感」,很少機會需施加「有條件釋放令」,「精神科醫生,不是一群充滿權力慾望要控制人」。

原文刊載於集誌社

文|陳萃屏
攝影|劉貳龍

醫務衞生局檢討「有條件釋放」機制,考慮若發現自願入院病人,有暴力行為或刑事暴力傾向,可改為強制羈留,令「有條件釋放」機制,適用於他們。

躁鬱症患者 Ray(化名)看到這新聞後,即決定不會再自願入公立醫院。他因一次出現藥物嚴重副作用,要求轉藥遇多番阻礙,自此令他很重視醫療上的選擇權。他對醫衞局的建議感愕然,怕再發病時,若自願入公立醫院院接受治療,會被施加有條件釋放令,或會被要求服用未必適合自己的藥物。

病人擔心失醫療選擇權;有研究「有條件釋放」機制的法律學者分析,現時醫生定義「刑事暴力傾向」的定義寬鬆;精神科醫生則認為,如病人有「病識感」,很少機會需施加「有條件釋放令」,「精神科醫生,不是一群充滿權力慾望要控制人」。
躁鬱症患者 Ray(化名)因一次出現藥物嚴重副作用,要求轉藥遇多番阻礙,自此令他很重視醫療上的選擇權。

兩度入院才確患躁鬱 

大約十年前,Ray 就讀中六,有天他情緒無故失控,在課室哭過不停,輔導老師認為他精神狀態不尋常,建議他看精神科醫生。Ray 自問與家人關係良好,成績優異,沒生活壓力,人生沒太大煩惱,他希望找出情緒失控的成因,向私家精神科醫生求醫,初步診斷患思覺失調。Ray 自此服藥。

不過藥物對 Ray 幫助不大。升讀大學後,有天 Ray 在家中突然持刀指向自己。他形容,當時無法自控,以僅餘的理智著母親送他到醫院;在醫院,他提出自願到精神病房接受治療。他住院期間沒有異樣,七日後便出院。回家後數月,Ray 每日只做微積分練習,但某天忽然情緒低落,做練習變成寫遺書,母親觀察到他有異樣,Ray 再著母親帶他到精神科求醫。

「我一定會接受治療,這是我生存必須的」

這次入院,醫生要他停服原來的藥物,護士觀察到 Ray 又哭又笑、不時主動找他人聊天,他獲診斷為患躁鬱症。這次 Ray 在精神病院住了三個月,檢驗後發現,他腦內多巴胺有過度分泌的問題,Ray 此後一直按時覆診及服藥。

他說,躁鬱症是很辛苦的病,服藥可令自己狀態較穩定:「我不接受治療的話,傷害到的一定是我自己,不論抑鬱還是躁狂,我都會沒命。躁期時的思維能力太快,腦袋是會承受不到那種轉速,會想爆頭、睡不到覺。所以我一定會接受治療,我知道這是我的責任,這是我生存必須的。」

修例後不再自願入院治療」

醫衞局副局長李夏茵上月底稱,考慮將自願入院、但發現有刑事暴力記錄或傾向的病人改為強制羈留,令「有條件釋放」機制適用於他們。Ray 知悉這消息後非常憂慮。與躁鬱症搏鬥十年,Ray 曾經歷相對「躁狂」的時期;最辛苦時,他試過打牆、扔雜物。他說,部分的暴力行為其實不由自主,若有機會傷害他人,他會叫對方離開,但受病情影響,他沒法控制自己,「因為我們躁鬱症的人,尤其是有嚴重『躁』的人,很容易有暴力的行為,但我們不想的。」

Ray說:「我一定會接受治療,我知道這是我的責任,這是我生存必須的」。

他很擔心受病情影響而作出的「暴力」行為,會成為被施加「有條件釋放令」的理由。Ray 明言,倘港府真的修例、擴闊「有條件釋放令」至自願入院者;如日後他發病,也不會自願入公立醫院。

張天目:刑事暴力傾向定義闊 

香港大學法律學系助理教授、醫學倫理與法律研究中心副總監張天目說,法例上「刑事暴力病歷記錄及傾向」的字眼範圍很闊,令到部分患者在未必具備「暴力」的情況下,便被施加「有條件釋放令」。

張天目一直研究「有條件釋放令」的倫理問題,她曾接觸個案因被指與家人「推撞」,而被視為具暴力風險,出院後被施加「有條件釋放令」,但該病人及其家人一直否認曾有「推撞」事件發生;另有人是在與人爭執時扔雜物,便被視為具暴力風險。

她接觸過相關病人後,認為現時醫生定義「刑事暴力病歷記錄及傾向」寬鬆,令部分未必具風險的人被施加「有條件釋放」、出院後生活受限制,做法並不相稱:「如果你說那些人真的有很嚴重的暴力傾向,或是其他被害妄想,使他會有暴力風險,然後他要去打針、吃藥、覆診,我會覺得他的自由及他可能對社會造成的傷害有個平衡。可是現在的制度這麼寬鬆,精神病人只是稍為生氣,就永遠被留下醫療紀錄,之後無論甚麼原因去看病,都帶著這個標籤被強制入院、或繼續受限制,其實觀感是否一樣呢?」

法律學者張天目認為現時醫生定義「刑事暴力病歷記錄及傾向」寬鬆。

陳友凱:衡量暴力風險沒劃一準則

精神健康諮詢委員會委員、香港大學臨床醫學院精神醫學系講座教授陳友凱說,醫生衡量病人的暴力風險時,首先會考慮該行為是否屬刑事暴力,即該行為的程度在一般情況下,是否會嚴重至足以令人被捕;其次是該行為是否「具意義的暴力行為」,即是該行為有多大機會導致嚴重傷人。陳舉例解釋,假如病人藏刀,就算沒有傷害任何人,其風險亦很大。他說,衡量暴力風險時沒有劃一的準則,要視乎情況。

陳友凱說,精神科醫生並不會隨意施加「有條件釋放令」予病人,必定是按臨床情況判斷。他說,現時每年只有 200 多人會被施加「有條件釋放令」,數量之少,形容一名醫生一年都未必會施加一次「有條件釋放令」:「精神科醫生不是一群充滿權力慾望要控制人,他的工作已經忙到不可開交,精神科醫生最擔心的是風險。」

他提到,醫生傾向勸說病人自願入院治療,實在無可奈何,才會要求病人強制入院。政府擴大「有條件釋放令」範圍,可涵蓋部分「被自願入院」的病人,這些病人不認為自己有病,但他經由身邊人勸說才願意接受治療;或病人知悉,若自己不「自願入院」就會被強制送院、將來出院時會被施加限制。他說,這部分病人是有風險。

精神科學者陳友凱說,精神科醫生不是一群充滿權力慾望要控制人,最擔心的是風險。
集誌社檔案

自願入院及強制入院數字 

自 2010 年起,在公立醫院精神科住院人次由每 1.5 萬至 1.7 萬人不等,不過強制入院的人次由 10 年前佔 16%,升至 2022 年的 24%,比例自 2014 年起持續上升。

憂變相失去醫療選擇權 

根據現時「有條件釋放令」機制,病人出院的特定條件包括居住在指明的地方、定期覆診、服用醫生所處方的藥物或受社會福利署署長監管等,否則會被送到精神病院接受治療。Ray 最擔心自己將失去醫療上的選擇權,因在 2016 年,他對一款藥物出現嚴重副作用,經重重困難,才獲醫生診斷可停藥。

當年,Ray 在家中感強烈不適,全身乏力,家人將他送到私家醫院接受治療。醫生說他肚有腹水、肌肉流失,診斷是他長期服用的一款精神科藥物所帶來的副作用,私家醫生遂著他逐步戒斷該款藥物。

不過,當 Ray 拿著私家醫院的醫生紙到公立醫院覆診時,其主診醫生很大反應:「我才是你的主診醫生,這醫生是誰?你說『甩』就『甩』?」。

轉私家醫院調校藥物劑量  

其後,Ray 再到公立醫院覆診時,醫生要求將他強制送入病院,但經社康護士評估後,護士認為他一切正常、無需被強制送院。Ray 之後向另一名私家醫生求診,他說該名私家醫生很用心,甚至會以 WhatsApp 與他聯絡,Ray 可隨時反映其身體狀況,直接按其指示調校藥物的劑量。Ray 再獲醫生紙,在覆診時轉交予主診醫生,又聯絡病人聯絡主任反映事件,獲安排改由另一名精神科醫生跟進病情,事件才告一段落。

私家公立雙管齊下 情況終穩定

現時 Ray 會同時在私家醫生及公立醫院覆診,可按私家醫生提出的建議調校藥物劑量。覆診多年,他最近才鬆一口氣,因直至今年他才調校好藥物的劑量,雖每日要服食十多款藥物,但身體及情緒上都不會出現太多副作用,情況前所未有般穩定。最近,Ray 可專心尋找工作,正積極面試及傳送履歷表。

Ray反對將有條件釋放令涵蓋「自願入院者」,他說:「我不明白為什麼還有價值要入院,我倒不如去私家醫生度「搞掂」。」。

阮淑茵:病人自願求醫意願減

精神健康諮詢委員會委員、香港社區組織協會社區組織幹事阮淑茵對於「有條件釋放」擴闊至自願入院者有疑慮,「坦白說,沒人會動不動想入院治療,(病人)肯去治療,代表他已經覺得沒其他辦法在社區處理得到,是無可奈可才去。」她續說,若病人出院時或被施加出院條件、出院後的自由受限制,病人在求醫時會考慮到,或要在不情願的情況下回到醫院,他們主動求醫、答允自願入院治療的意願都會減低,家人及社工勸說病人求醫將更加困難。

資源不足無助病情

阮淑茵說,公立醫院最大問題是資源不足,醫生沒足夠時間了解病人狀況,變相難以對症下藥。她說,曾有病人個案一直很有病識感,在覆診時主動向醫生交代幻覺、幻聽變得嚴重,但有感醫生沒仔細聆聽他的說話,回家後才發現被加藥、照樣服藥卻幫助不大。阮淑茵質疑,更多病人被納入在「有條件釋放令」當中,醫院的人手能否支持,「如果醫院不是從支援病人的角度去幫助他,這只不過是規管,對病人的意義也不大。」

陳友凱:對擴闊準則有保留

陳友凱雖認同擴闊準則可包攬部分具風險的病人,但他認為,醫衛局上月公佈的方向,令大眾對於檢視「有條件釋放令」的討論失焦,反而引起了不必要的恐慌。對於 Ray 的個案,陳友凱認為 Ray 無需過分憂慮,因他具病識感,會主動求醫、願意服藥,就算將來已更新的機制,被施加「有條件釋放令」的機會都相當低。

他解釋,前線醫生考慮病人應否被施加「有條件釋放令」時,除考慮病人曾否作出刑事暴力病歷記錄的暴力行為,也會考慮病人的病情,及病人有否病識感,會否願意自行服藥;如病人有病識感,很低機會需施加「有條件釋放令」。

關於病人的醫療選擇權方面,他指出,部分患者或受病影響,影響了對自己病情的判斷,「患者有自己的選擇權,都要有『適當醫治的權利』」。

他認為,現時討論的細節,避開了討論更重要的問題:「現時精神科整體不夠人力,你突然告訴我,持令的病人時間看得很足夠。我不會相信你,你就拿出一些實質數據,看看醫生可用多少時間看一個持令的病人。」

阮淑茵對於「有條件釋放」擴闊至自願入院者有疑慮。
集誌社檔案:現時檢討方向為何?

醫衞局副局長李夏茵 7 月 27 日表示,將循四方面檢討「有條件釋放」機制,當中包括會將自願入院、但發現有刑事暴力記錄或傾向的病人改為強制羈留,將其納入「有條件釋放令」之適用範圍;會為「有條件釋放令」增更多條件,包括遙距監察病人服藥、透過血液或尿液樣本測試病人有否服藥等。

「有條件釋放」一直被指無限期,李夏茵說日後將設「自動覆核期」,醫管局會透過現時已有的「跨專業個案會議」機制,由主診醫生、醫務社工、個案經理、護士等,因應病人復原情況,為病人作專業評估,至少每兩年審視病人的有條件釋放令。

李夏茵 7 月 30 日在電視節目表示,「有條件釋放」機制盼擴至自願入院,因可能有部分情況,病人在被送入院治療時,才發現對方有暴力傾向,認為這類病人應涵蓋在機制之中。將「有條件釋放」機制擴至自願入院,須修改《精神健康條例》,李夏茵期望修例可在一、兩年內完成。

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